手机号码

出生

日期

年 月 日

E-mail

身份证

号码

户口

所在地

家庭地址

邮 编

家庭

联系人

与本人关系

家庭电话

导师姓名

导师电话

E-mail

英语水平

四级成绩

六级成绩

雅思成绩

托福成绩

前往国家

（地区）

拟出境

日期

在外

期限

天（月）

出国（境）

路线

护照/通行证状况

护照号/通行证号：

有效期至：  年 月 日

出 国（境）类别

出国（境）费用来源

国家公派出国留学□ 市级单位公派出国留学□

交流学习项目□ 联合培养项目□

国际学科竞赛□ 国际学术会议□

其 他□  

国际旅费 （ ）

国（境）外生活费（ ）

注册费 （ ）

其它费用 （ ）

申请原因

（包括项目名称、出国（境）具体任务、预期目标、国（境）外邀请人或邀请单位简介等。）

1.本人保证以上信息属实；

2.本人自愿申请出国（境）学习与学术交流项目，家长了解所申请项目并愿意负担所需费用；

3.本人保证遵守中国法律法规、国（境）外当地法律法规、以及学校和外方院校、科研机构等单位规定；

4.研究生出国（境）学习与学术交流应严格按照获批出国（境）期限执行，不得擅自中止、延长出国（境）期限或滞留不归，不得擅自变更学习与学术交流计划及行程；

5.本人承诺购买海外医疗保险、意外伤害保险等以解决在外就医等问题，并了解学校对项目学生在国（境）外医疗、健康和安全等不承担任何责任，在外期间如发生任何意外，由本人自行承担相应后果。

申请人签名：

年 月 日

监护人或家长意见

监护人或家长签名：

年 月 日

导师意见

（主要包括对研究生思想政治表现、学习研究能力、研究内容与学习计划、外语水平等的评价。）

导师签名：

年 月 日

培养学院意见

1.同意申请人在国（境）外停留 天（月）；

2.是否涉及科技泄密问题：是（ ） 否（ ）；

3.是否涉及知识产权保护问题：是（ ） 否（ ）；

4.是否涉及政治敏感问题：是（ ） 否（ ）；

5.其他情况：

负责人（公章）：

年 月 日

研究生处意见

负责人（公章）：

年 月 日

外事处（港澳台事务办公室）意见

负责人（公章）：

年 月 日