学生姓名

性 别

证件照片（一寸）

所在学院

专业年级（全称）

政治面貌

学 号

出生日期

身份证号

民 族

户口

所在地

家庭住址

紧急联系人

与申请人关系

联系

电话

父：

母：

联系方式

移动电话

电子邮箱

QQ或微信

外语水平及相关证书

在校期间成绩绩点

及奖学金情况

参与社会活动

及获奖情况

个人特长

出国（境）学习交流计划

1、 本人保证以上信息属实；

2、 本人自愿申请海外学习项目，家长了解所申请项目并愿意负担所需费用。如果被正式录取，非不可抗拒因素，本人保证不退出项目； 

3、 本人保证遵守中国法律法规、国（境）外当地的法律法规、以及我校和对方学校校纪校规；

4、 赴（国）境外后，未经本校和交流学校同意，不擅自提前离开交流院校；

5、 本人了解重庆科技学院对项目学生在国（境）外医疗和健康等不承担任何责任。本人承诺购买相关医疗保险以解决就医问题。项目期间如发生任何意外，本人自行承担后果。

申请人签名：                                         年   月   日

监护人或家长签名：                                   年   月   日

辅导员联系方式：

辅导员意见：

年  月  日

所在学院学生工作负责人：

签字（盖章）

年  月  日